缺血性中风属于心脑血管外科多发病,具有治疗难度大、预后不佳等特点,其病机较多且复杂,如中风急性期病理产物一氧化氮、钙离子超载、兴奋性神经*、花生四烯酸、氧自由基等可对脑细胞造成直接损伤,导致神经细胞出现迟发性神经元坏死等,严重损害患者身体健康。
中风是以猝然昏仆,不省人事,半身不遂,口眼?斜,语言不利为主症的疾病。病轻者可无昏仆而仅见半身不遂及口眼喝?等症状。西医学的急性脑血管疾病,如脑梗死、脑出血、短暂性脑缺血发作和蛛网膜下腔出血等有上述表现者,可参考此内容辨证论治。
中风分为中经络和中脏腑。中经络常见风痰入络证、风阳上扰证、阴虚风动证等;中脏腑又分闭证和脱证,闭证常见痰热腑实证、痰火瘀闭证、痰浊瘀闭证等,脱证则为阴竭阳亡之候。中风又分为三期:急性期为发病后两周以内,中脏腑可为一个月;恢复期指发病两周或一个月后至半年内;后遗症期指发病半年以上。恢复期和后遗症期常见气虚血瘀证。
中经络以平肝息风、化痰祛瘀通络为主。中脏腑闭证,治当息风清火、豁痰开窍、通腑泄热;脱证急当救阴回阳固脱。恢复期及后遗症期,多为虚实夹杂,当扶正祛邪、标本兼顾。
1气虚血瘀病机学说理论
脏腑功能失调受多种病机因素的影响,气虚最为常见,气虚易致痰阻、湿停、血瘀,多种病理因素又可与气虚相互夹杂。《*帝内经》认为中风与血瘀、气虚有关[1],如《灵枢·刺节真邪论》云:“虚邪偏客于身半,其入深,内居营卫,营卫稍衰,则真气去,邪气独留,发为偏枯。”表明人体一旦正气亏虚,则邪气易乘虚而入,其中痰、瘀等是病理产物。《金匮要略》云:“若五脏元真通畅,人即安和。”“病邪无由入其腠理。”“脉络空虚,贼邪不泻。”认为人体五脏虚羸,脉络空虚,外邪易乘虚致病。《诸病源候论》言:“中风半身不遂者,脾胃气弱,血气偏虚,为风邪所乘故也。”表明中风半身不遂的重要内在因素为脾胃气虚。瘀血与缺血互为因果,瘀血阻络,新血不运,可加重血瘀[2]。李东垣认为:“中风者,非外来风邪,乃本气自病也,凡人年逾四旬,气衰之际,或因忧喜愤怒伤其气着,多有此疾。”气虚为本,气虚易致血瘀,气血不行,脏腑功能失调,营卫虚衰,发为中风。
2缺血性中风的病理基础
脏气不足易导致患者出现肢体麻木、头晕目眩等症状,病情严重者甚至肢体痿废。五脏气虚,气血运行不畅,导致血瘀气阻,阻碍水液输布,久之痰湿内生。气虚多于中风发病前形成,火、痰多于中风后形成。老年人正值气虚之际,愤怒忧喜导致气伤者罹患中风的风险亦随之升高;痰、火等形成后,脏腑正常生理功能受到严重影响,导致气虚加重,痰阻湿停,阻碍脾胃运行,中气生成不足,耗气伤津。气虚与痰、火、瘀等病理因素相互影响、相互夹杂,导致气虚病机缺乏典型性。中风病机为本虚标实,虚损为病本,瘀、痰、火、风等均由本虚而成[2]。
3气虚病位在脾、肾、心
缺血性中风气虚主要体现在心、脾、肾等脏腑。心为君主之官,为血之主。《灵枢·经脉》云:“手少阴气绝,则脉不通,脉不通,则血不流。”可见心气充沛,方能推动血液正常运行。若心气不足,则血流滞缓,进而出现血脉空虚,血流不畅,严重者可导致气血瘀滞,进而加大中风风险。脾为气血生化之源、升降之枢、后天之本,脾土健运则气血生化充足、气血充沛、经脉及血流通畅。若脾胃气虚,则中土阳气不运,气血瘀阻,无法四达,经络不畅,郁而化热,进而引发中风。肾为元气之所系、先天之本,元气为推动气血运行及脏腑功能活动的重要动力。肾虚则元气不足、脑髓失养,五脏生血、行血无力,血脉不充。《景岳全书》云:“元阳亏损,神机耗败,则水中无气,而津凝血败,皆化为痰耳。”《医学衷中参西录》云:“肾主水,肾亏则蒸腾气化功能障碍,痰湿内生。”痰瘀内阻,可生风化火,并导致缺血性中风形成[3]。可见,缺血性中风气虚病机在心、脾、肾。
4血瘀为缺血性中风发病关键
中医认为,气与血在生理上关系密切。气虚则血液运行受阻,瘀血阻络,精血不充,则血行不畅,湿热痰生,导致经络阻滞;痰热生风,风助火热,造成血滞津伤。瘀血一旦形成,不但影响新血生成,还会造成脑髓失用,导致机体出现一系列生理及病理变化。气血津液运行不畅,瘀血阻滞或外渗,易形成脑水肿;郁而化火生痰,气机升降逆乱,导致急性中风。此外,血瘀与肝风关系密切,瘀血阻滞,肝风内动,可导致络破血溢腹中,进而引发混合性中风。因此,缺血性中风发生、发展与瘀血形成及相关病理变化关系密切[3]。梁春阳等[4]发现缺血性脑卒中患者多存在凝血功能障碍,脑卒中后并发症原因多与凝血功能障碍相关。王新志教授认为气虚络脉血瘀致病,瘀留于脑则为中风,留于肢体则为偏枯[5]。
5血瘀病位在脑
《备急千金要方》云:“头者人神所注,气血精明三百六十五络皆上归于头。”《*帝内经·太素》云:“头者,心神所居。”可见,脑为诸神之聚,对人体意识、思维及精神等具有统帅作用。《灵枢·经筋》云:“从左之右,右目不开,上过右角,并跷脉而行,左络于右,故伤左角,右足不用,命曰维筋相交。”脑可通过筋脉对人体感觉及运动功能产生支配作用。脑为元神之府,完成感觉、运动等生理功能需气血津液濡养,一旦出现血瘀,脑络受阻,清气不入,浊血不出,脑髓失养,引发肢体功能障碍,临床症状表现为四肢麻木、半身不遂、言语謇涩、口眼?斜、偏身疼痛等。数字减影血管造影(DSA)及脑血管造影等影像学检查示椎-基底动脉及颈内动脉系统血管痉挛、硬化、管腔变窄、弹性减退或血管堵塞等表现,提示为脑络血瘀型缺血性中风。CT检查可见病灶,可用于明确脑内血瘀的主要部位。卢明春等[6]应用CT灌注机造影和CT造影观察脑部血流动力学变化及血管狭窄情况,对明确病灶的血液供应具有重要意义。中医理论及医学影像检查相结合,可明确血瘀病位及其病机,有利于临床诊断。
6血瘀、气虚相互影响
《景岳全书》云:“血无气不行,血非气不化……血者,神气也,然则血之与气,诚异名而同类,而实唯气为之主。”气虚则行血无力,遇外邪,血脉凝滞成瘀;气虚则痰湿内生,经络受阻,血液运行受到影响,久则成瘀;瘀而化火,耗气灼津;气虚则新血不生,血脉空虚而为瘀。瘀血导致脏腑功能失调,随着病情迁延,气虚随之加重。《张氏医通》云:“盖气与血,两相维附,气不得血,则散而无统。”气随血脱,若血瘀严重,造成气脱,则可见脉微欲绝、面色苍白、四肢厥冷、大汗淋漓等症状[7]。喻腾云等[8]认为中风以元气亏虚为本,气虚生瘀,血瘀生痰,痰瘀化火,火极生风,致阴阳失调,气血逆乱。
缺血性脑卒中病机具有非线性及复杂性等特点,病机中气虚血瘀与*损脉络有密切关联,中风气虚血瘀病机学说的日趋完善,能够为临床用药提供重要指导,对促进患者病情好转有重要价值。
中风病久居我国居民死亡病因首位,且具备高复发率。
中风病病性为本虚标实,以正气亏虚为本,痰瘀阻络为标。
《金匮要略·中风历节病脉证并治》亦云“夫风之为病,当半身不遂,或但臂不遂者,此为痹。脉微而数,中风使然。”
此中“脉微”者,正气虚使然,揭示了正虚邪中的中风病机。
气为血之帅,血液正常循行于脉中,皆赖气之统摄与推动。气虚,则血瘀不行。
血不利则为水,血瘀则水液代谢异常,加之津液属阴,无气不得运化,气虚则湿浊不化,遂化痰饮。
痰浊瘀血均为有形之邪,互生互结,痹阻经脉,阻碍气血。
脑窍失养,则见昏仆失语,歪僻不遂,发为中风。
我们知道半身不遂、口眼歪斜、语言艰涩、口角流涎,这是非常常见的中风病。
患者一侧的经脉不通了,身体失去了濡养,所以就偏瘫。
经络不通,还是源于气虚血瘀。气虚,不能帅血而行,气血运行不畅,经脉就会失养。
此时,患者舌头偏暗,脉象也会滞涩,这就是明证。
清代王清任深刻认识到中风病元气亏损是其本源、瘀血是其直接原因,创立了“气虚血瘀”学说。
在治疗上认为“专用补气者,气愈补而愈瘀。”
唯有使用补血活血之剂通血道,使元气直达病所,才能达到治疗目的。
在此理论指导下,王氏创立了名方补阳还五汤。
原方用量*芪(生)g,当归尾6g,赤芍5g,地龙(去土)、川芎、红花、桃仁各3g。
什么时候补阳还五汤?
1、身体半身不遂,肢体麻木或疼痛。
2、恶风自汗、下肢浮肿。
3、舌淡胖,色紫暗,或有瘀点。
本方既是益气活血法的代表方,又是治疗中风后遗症的常用方。
临床应用以半身不遂,口眼喁斜,舌暗淡,苔白,脉缓无力为辨证要点。
但临床应用不必拘泥于半身不遂之病,其他很多疾病,只要是证属气虚血瘀者,皆可使用。
包括很多心血管疾病、头痛、坐骨神经痛、慢性肾炎、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病等等,都有本方的用武之地。
肢体的运动想要灵活有力,需要气血上达于体表而濡养肌肉,所以本方使用大剂量*芪来补益中焦之气,并推动到体表肢体。
同时配伍小剂量的当归、红花、桃仁、赤芍、川芎、地龙等来活血化瘀,适用于中风之气虚血瘀证。
气虚血瘀证
肢体偏枯不用,肢软无力,面色萎*。舌质淡紫或有瘀斑,苔薄白,脉细涩或细弱。
益气养血,化瘀通络。
基础方剂:补阳还五汤(*芪、当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、地龙)加减。
常用中成药
孕妇慎用复方地龙胶囊、脉络通颗粒、脑安颗粒。出血性倾向者慎用软脉灵口服液、消栓胶囊、脑安颗粒。痰热证、火郁证、瘀热证等有热象者不宜用脉络通胶囊、软脉灵口服液、复方地龙胶囊。
这个中成药可能不太好买,大家可以试试,或者去参考别的补气活血、化痰祛瘀的中成药。
总而言之,就是无论用什么办法,都是让经络气血畅通无阻,从而恢复人体正常功能。