伤寒杂病论张仲景用药的绝妙之处,从古 [复制链接]

桂枝附子汤是张仲景治疗阳虚痹证的经典方之一，此方出致《伤寒论·太阳病脉证治篇》，其条文是这样说的：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之”。桂枝附子汤方：桂枝四两、去皮，附子三枚、炮、去皮、破，生姜三两、切，大枣十二枚、擘，甘草二两、炙，上五味，以水六升，煮取二升，去滓。分温三服。《金匮要略.痉湿暍病脉证治第二》中关于本方证的条文与此相同。

“伤寒八九日”，这里指外邪入侵人体已经有一段时间，但是后面提到的“不呕，不渴”是指疾病没有向体内的少阳和阳明传。一般说来，风寒束表后八九日，外邪已经入里，但这里描述意思是没有传。也就是说这里所谓的“伤寒”是“类伤寒”，是风湿进入到人体“风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧”，而不是典型的风寒。“脉浮虚而涩者”表明邪气依然在表，“虚”为风，《黄帝内经》说“风则浮虚”。“涩”表明身体里的津血流动不畅快，《脉经》说：“脉来涩者，为病寒湿也”。反映出人体受寒湿所侵，导致气血不足、正气虚弱。故成无己说：“烦者，风也。身疼不能自转侧者，湿也”。

桂枝附子汤是在桂枝汤的基础上去掉了芍药，增加了炮附子三枚，桂枝由三两变成了四两。我们知道桂枝汤是用来补益和宣发人体的津液血脉，也就是说有调和营卫的作用。令津血宣发到人体的体表来祛赶外邪，并通过滋补津液的方式加强肌腠的防御能力。桂枝附子汤用来祛除体表的风湿，芍药酸寒，具有敛阴的作用，会影响到祛湿的效果，所以去掉养阴的芍药，并加大桂枝的用量，目的就是迅速将风湿“宣发祛赶”于体外。

我们研究《伤寒杂病论》，会发现张仲景用附子的规律，在回阳救逆时用生附子。在祛风湿时用炮附子。虽然生附子和制附子都有助阳的作用，但是生附子和炮附子的作用是有所区别的，生附子的药效最强，常用于亡阳虚脱、肢寒脉、阳痿、宫寒、腹寒、虚寒呕吐腹泻、阴虚化瘀等。炮附子具有补阳气、温内寒、温经止痛等功能。附子是乌头类植物，它们具有很强的毒性，但相比较而言，炮附子的毒性要小得多。故张仲景用药生附子一般为一枚，而炮附子可用到三枚。一般情况下，附子的加工炮制主要目的就是去除其中的有毒成分乌药碱。首先，对其煎煮，去掉不耐热成分乌药碱，然后去皮，漂淡以后蒸熟，最后晒干或者烤干。当然，也有用砂炒的，这里不加多说。

桂枝附子汤中的大枣具有养津血，引导药性进入血脉的作用。用桂枝宣发外散的力量，加炮附子温热祛湿的性质，再加生姜将药物的作用发散到细小的血脉和血脉外的皮肤中，同时祛湿。本方与桂枝去芍药加附子汤药味相同，但桂枝多一两，附子多两枚。桂枝附子汤用于阳虚肌痹证，故重用附子三枚，桂枝四两，以温阳散寒止痛为主；桂枝去芍药加附子汤用于胸阳虚弱的恶寒脉微证，用桂枝三两，附子一枚，以温阳散寒为主，故两方的应用要加以鉴别，虽然用药相同，但用量不同，则治疗不同，这就是张仲景用药的妙处。本方证的辨证要点是表虚寒，关节疼痛，脉浮虚而涩。此方具有祛风除湿，温经散寒的作用，可以广泛地使用到浅层皮肤和体表的寒湿疼痛。

总之，桂枝附子汤配伍得当，治法严谨，充分体现了张仲景辨证论治的基本理论，故方有执在《伤寒论条辨》中说：“此以得之寒因，故身头疼烦，不呕不渴也。不能自转侧者，湿主重着也。浮，风也；虚，则汗后之不足，涩，湿也。桂枝附子汤者，即甘草附子汤，以姜枣易术之变制也”。对该方的临床应用，有着很好的指导意义。现代医学常用于治疗痛风，风湿性关节炎、坐骨神经痛等属于风寒湿邪者。