腰椎管狭窄症腰椎间盘突出症的升级版 [复制链接]

腰椎管狭窄症是一种临床综合征，普遍认可的定义是指除外导致腰椎管狭窄的独立的临床疾病以外的任何原因引起的椎管、神经根管和椎间孔等的任何形式的狭窄，并引起马尾神经或神经根受压的综合征。依据其病因可分为先天性（发育性）和后天性（继发性）椎管狹窄，后者包括退行性、医源性、创伤性和其他椎弓峽部裂并椎体滑脱等所致椎管狹窄。临床上多见的为退行性椎管狭窄。

腰椎椎孔的形态决定腰椎管的形状，儿童腰椎椎孔为卵圆形。成人腰1~2椎孔为卵圆形，而腰3~5椎孔多为三角形或三叶草形。下腰椎椎孔的形状使腰椎管的容积较上腰椎减少。腰椎退变发生椎间盘膨出，黄韧带皱褶，椎体后缘骨赘形成，关节突关节增生、内聚等，使椎管容积缩小，机械性压迫导致椎管内压力增加，马尾神经缺血。同时椎管内硬膜外静脉丛回流障碍和椎管内无菌性炎症，引起马尾神经或神经根症状。压迫时间越长，神经功能损害越重。

依据腰椎管狭窄的部位分为：①中央型椎管狭窄：即椎管中矢径狭窄，矢状径＜13mm为相对狭窄，＜10mm为绝对狹窄。②侧隐窝狭窄：侧隐窝存在于三叶形椎孔内，即下位两个腰椎腰4和腰5处，是椎管向侧方延伸的的狭窄间隙。侧隐窝前后径正常＞5mm，前后径＜3mm为狭窄。③神经根管狭窄：腰神经根管指神经根自硬膜囊根袖部发出，斜向下至椎间孔外口所经的管道。各腰神经发出水平不同，故神经根管长度与角度各异。

导致临床症状的机制如下：①背根神经节的作用：背根神经节为引起神经根疼痛的重要结构，位于椎管内或椎间孔外，以腰5背根神经节最大。②伤害感受器的激活：组织损伤后，非神经源性和神经源性介质激活伤害感受器。非神经源性介质包括缓激肽、血清素、组胺、前列腺素E1、E2、白介素、TNF-α和白三烯等；神经源性介质如P物质、血管收缩肠多肽、胆囊收缩素样物质等。这些物质有协同作用，导致渗出、水肿和组胺释放。③伤害感受器的作用：在关节突、关节囊、棘上韧带、棘间韧带、后纵韧带和纤维环外层均有伤害感受器，导致椎旁肌持续痉挛，引起腰背痛。

腰椎管狹窄多为退行性椎管狹窄，故发病年龄为中老年及从事重体力劳动者为多。病人有腰痛及坐骨神经痛，这是最典型的症状，有时伴有感觉异常。活动行走除疼痛、麻木外，亦可因步行距离增加而感小腿乏力；此症状可在休息、下蹲后缓解，再度行走活动又复出现，称为神经源性间歇性跛行。

检查时表现为症状重，体征轻，腰椎无侧弯，但腰椎前凸减小，腰椎前屈正常、后伸受限，腰椎后伸时，可感腰骶疼痛，或下肢疼痛并麻木，可出现神经根受压的体征，严重时引起马尾神经症状，为中央椎管狭窄所致，表现为鞍区及括约肌出现症状与体征。

X线片显示腰椎退行性变，如骨赘形成，椎间隙狭窄，腰椎生理前凸减小或反弓。腰椎CT轴状位片显示腰椎间盘膨出，关节突关节增生、关节突内聚，椎管矢状径10mm，侧隐窝前后径3mm。腰椎MRIT1像显示多个椎间盘突出，T2像示多个椎间盘信号减低，硬膜囊呈蜂腰状狭窄。椎管造影部分梗阻，或呈蜂腰状多节段狭窄，但不能显示侧隐窝狭窄。

腰椎管狭窄症和腰椎间盘突出症的症状相似，主要区别在于前者体征较腰椎间盘突出症少，直腿拾高试验常为阴性，CT检查常为腰椎间盘膨出而非突出，并有关节突关节增生、内聚。临床上常有腰椎管狭窄症合并腰椎间盘突出症。

早期腰椎管狭窄症状轻时可行保守治疗，卧床休息有助于腰痛缓解，物理治疗和非甾体消炎药可有效缓解症状。如果经严格治疗无效、腰骶腿部疼痛较重、有明显间歇性跛行、影像学检查椎管狭窄严重，则需要行单纯椎管减压术或减压植骨融合内固定术。