没想到医师定期考核也有“经方”的内容，说明国家也觉醒了！我第一时间就看了，看完觉得还可以，就再看了一遍，并都截了屏，（都是熬夜看的），但没能及时发上来，今天不用送小孩上课，还有一点点时间，就赶紧整理了，发上来与大家共同学习，后面也加上胡希恕老先生和张再良等前辈的论述，我目前临床用的都是胡希恕的多！今年考的大部分是中医内容，前几年的都是西医内容多！
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?????????????????????????痹证论治经验（《中国百年百名中医临床家丛书.经方专家卷.胡希恕·43～50页》冯世伦主编.-2版.-北京：中国中医药出社，.3（.4重印））风湿相搏痛无休六经辨清有止期痹证,《内经》多单称之为痹,如《素问·痹论》曰:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。”但《内经》又提出了不少复合痹名,如行痹、痛痹、着痹、五体痹、五脏痹等名称,涵盖了经络气血闭塞不通所引起的疼痛或麻痹等症。后世乃至今日所通称的痹证,主要是指关节及肌肤疼痛。历代医籍称谓的风湿、历节、热痹、痛风、白虎历节、鹤膝风、湿痹、风湿热痹等名称多属于此。本证常见于西医的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、骨质增生、骨质疏松、强直性脊柱炎、皮肌炎等症。本章所述也概属此。有关痹证的成因,《内经》提出了“风寒湿三气杂至,合而为痹”之说,故后世治痹多宗祛风寒湿之法。《伤寒论》提出了“风湿相搏”、“汗出当风”、“久伤取冷”、“汗出入水中”、“风血相搏”、“饮酒汗出当风”等多种成因。其治疗大法注意到祛风寒湿及养血活血,但更重要的是强调辨六经和方证。《伤寒论》有关痹证的论述和证治很多,如第1条:“太阳之为病,脉浮头项强痛而恶寒”。第35条:“太阳病,头痛,发热,身痛,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻*汤主之”,《金匮要略·痉湿喝病》第20条:“湿家,身烦疼,可与麻*加术汤”,第21条:“病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也,可与麻*杏仁薏苡甘草汤。”第条:“吐利止而身痛不体者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之。”等,多指痹证在表的阳证,也即是太阳病。而在表的阴证,也即是少阴病更为多见,如第条:“伤寒八九日,风湿相搏,身体痛疼烦,不能自转侧,不呕,不渴，脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。”第条:“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者……真武汤主之。”《金匮要略·中风历节病》第8条:“诸肢节疼痛、身体烶羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之”等,也就是说,从病位来看,痹证多见于表,从六经辨证来看,多属太阳或少阴。但也有不少见于太阳阳明合病者,如《金匮要略·疟病》第4条:“温疟者,其脉如平身无寒,但热,骨节烦疼,时呕,白虎加桂枝汤主之”。也有见于太阳少阳合病者,如《伤寒论》第条:“伤寒六七日，发热、微恶寒,肢节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”因此,治疗痹证,首先要分析患者的症状是属太阳病,还是少阴病,还是阳明病,还是太阳少阳合病,还是太阳阳明合病,再进一步认清是何方证。这样处方用药,治疗痹证多能有效。治疗痹证的方证很多,今择其要列于下：1.葛根加术汤方证主症:项背强痛,发热恶寒,无汗恶风,腰酸身重,苔白,脉弦滑。方药:葛根四钱,麻*三钱,桂枝二钱,生姜三钱,白芍二钱,炙甘草二钱,大枣四枚,苍术五钱。《金匮要略·痉湿暍病》第18条:“风湿相搏,一身尽疼痛,法当汗出而解,值天阴雨不止,医云:此可发汗,汗之病不愈者,何也?盖发其汗,汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。若治风湿者,发其汗,但微微似欲出汗者,风湿俱去也。”微发汗是治疗痹证的重要原则葛根汤清凉解肌、发汗,同时加入苍术利湿,这样湿从小便走,热也随湿解,使风湿俱去。发汗剂中加入利尿、利湿药,为小发汗、微发汗法,宜注意。本方用于急、慢性关节炎,尤其发热无汗而恶寒甚剧、身重的急性关节炎,不问有无项背强几几,多属本方证。他如腰肌劳损、骨质增生、强直性脊柱炎等慢性关节病皆有应用的机会。《神农本草经》谓葛根治诸痹、痉与痛,值得探讨。2.麻杏薏甘汤方证主症:周身关节痛,发热午后明显，身重,或四肢关节肿,口中和或口黏,舌苔白腻,脉沉弦滑。方药:麻*三钱,杏仁二钱,惹改仁六钱,炙甘草二钱。本方以麻*辛温发汗,用薏苡仁甘寒利湿,亦是小发汗之法。《神农本草经》谓:薏苡仁味甘微寒,主筋急拘挛,久风湿痹、痹证湿热明显时,更不可以发大汗退热,而是在发汗的同时利湿,本方即承此意,虽组成简单,但如方药对证则疗效卓著。本方证多见于急慢性风湿性关节炎而偏于湿热明显者。3.桂枝芍药知母汤方证主症:周身关节痛疼,四肢或膝关节肿、僵硬,或肢、指、趾关节变形,头眩气短,苔白,脉弦。方药:桂枝四钱,麻*二钱,白芍三钱,生姜五钱,白术五钱,知母四钱,防风四钱,炮附子二钱,甘草二钱。本方多用于慢性风湿、类风湿性关节炎呈现少阴太阴阳明合病,尤其是见关节肿大变形而伴见气冲呕逆者。若风湿热关节红肿热明显者,可加生石膏。4,桂枝加苓术附汤方证主症:腰、膝、肘关节痛,头项强痛,或心悸,或胃脘痛,汗出恶风,四肢常冷,口中和，舌苔白,脉弦。方药:桂枝三钱,白芍三钱,炙甘草三钱,生姜三钱,大枣四枚，苍术三钱,茯苓三钱,炮附子三钱。痹证之中,常见外有风寒在表、里有水湿停滞之证,里有所阻,表亦不透,故不兼利其水则表必不解,若强发其汗,激动里饮,变证百出。此时唯有于解表方中兼用利湿祛饮药,始收里和表解之效。本方证不仅有陷于表虚寒的少阴证而且有里虚寒的太阴证。因此治疗不但用桂枝汤及苓术解表和利水,同时更用了附子温阳强壮。胡老治疗痹证应用最多的是本方药。又当关节痛偏在一侧时,认为是瘀血阻滞,常加入少量大*以活血通络,在其他方证见到一侧偏痛时也可加用大*,也是经验之谈。5.桂枝加*芪汤方证主症:长期关节疼痛,汗出恶风明显,四肢关节冷,或身热,或肢体麻木不仁,苔薄白,脉缓。方药：桂枝三钱,白芍三钱,生姜三钱,大枣四枚,炙甘草二钱,*芪三钱。本方与桂枝加苓术附汤都是桂枝汤的变方,但本方证病在太阳,而后者病在少阴太阴。本方重在固表祛湿,后者重在温阳祛饮,这便是*芪、附子应用之别,很为重要,宜注意。*芪味甘微温,《神农本草经》谓:“主痈疽久败疮,排脓止痛大风癞疾,补虚。”从所主来看,均属肌肤间病,也可知补虚,主要是补表气的不足,故若是由于表虚水湿邪气不去,而形成的痹痛、麻木不仁、疮痍等,均有用本药的机会。6.柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证主症:腰髋、项背酸痛,胸肋满闷,膝软无力,心悸,心下满,口苦咽干,自汗盗汗,或下肢浮肿,舌苔白,脉沉弦细。方药:柴胡四钱,桂枝三钱,干姜二钱,*芩三钱,花粉四钱,生牡蛎五钱,当归三钱,白芍三钱,川芎二钱,白术三钱,泽泻五钱,茯苓四钱,炙甘草二钱。痹证以腰背酸痛为主者,多见于腰颈椎骨质增生、骨质疏松、风湿、类风湿、强直性脊椎炎等病。病位多在厥阴太阴,而呈血虚水盛之证,故治疗温阳强壮解半表半里和里,养血利水。本方以柴胡桂枝干姜汤主治厥阴,当归芍药散养血利水主治太阴。两方合用,是胡老长期临床总结出的经验。该方对长期慢性痹证,尤其是老年人出现的血虚水盛证,适证应用,疗效突出。验案例1丁某,男,病案号:。初诊日期年5月5日:一年多来项背强急,头不得运转,头偏左歪,右臂疼痛且麻,尤其是头稍后仰则疼更剧甚。医院检査确诊为“颈椎骨质增生”,用多种治疗,迄今无效。曾行牵引治疗亦不见效。常恶寒无汗,舌苔白润,脉弦细寸浮。胡老辨证为少阴太阴合病,为葛根加苓术附汤方证:葛根四钱,桂枝三钱,麻*三钱,白芍三钱,生姜三钱,大枣四枚,苍术四钱,茯苓三钱,川附子三钱,炙甘草二钱。结果:上药服一剂效不显,服第二剂后头疼减。四剂尽,项背强急已缓,而臂疼麻如故,改服桂枝加苓术附汤:桂枝三钱，白芍三钱,生姜三钱,大枣四枚,苍术四钱,茯苓三钱,炙甘草二钱,川附子三钱,大*一钱。服五剂,项背强急、右臂疼痛均显著减轻,头可随意转动,除向后仰时右臂尚有麻木外,平时已无任何明显不适。再与上方加葛根三钱,三剂消息之。例2白某,男,45岁,病案号。初诊日期年9月3日:腰膝酸疼、右臂酸胀、背拘急一年多,经检查为“胸腰椎骨质增生”,中西药治疗未见明显疗效。近一月来身热身重,午后加重,双下肢轻度浮肿。舌苔白腻,脉弦滑细。胡老辨证为太阳阳明挟湿,为麻杏薏甘汤方证,方药用：麻*三钱,杏仁二钱,意苡仁六钱,炙甘草二钱。结果:上药服三剂,身热身重减轻,又服三剂,身热已腰膝酸疼减。又经检査确诊有“肾盂肾炎”。改服猪苓汤加防己、苍术等加减,治疗一月余,诸症皆消。例3徐某,男,19岁,病案号。初诊日期年2月15日:左足肿痛已五六年,近两年加重。经拍X光片,证实为跟骨骨质增生。现症:左足肿痛,怕冷,走路则痛甚,口中和,不思饮,苔薄白,脉沉弦。此风湿属少阴太阴阳明合病,为桂枝芍药知母汤方证:桂枝四钱,麻*二钱,白芍三钱,知母四钱,生姜四钱，川附子二钱,防风四钱,苍术四钱,炙甘草二钱。结果:上药服七剂,左足跟疼减,走路后仍疼,休息后较治疗前恢复快。增川附子为三钱继服,一月后左足跟肿消,疼痛已不明显。例4马某,女,65岁,病案号。初诊日期年10月31日:右上下肢关节痛、两手麻木三个月。今年8月1日不慎跌倒,发生四肢不能动,十多天后虽能动,但出现右肩关节、右下肢疼,两手麻木不能紧握,汗出恶风,舌苔白,脉弦细。此血痹之病,属太阳表虚*芪桂枝五物汤加苓术防已方证:生*芪五钱,桂枝三钱,白芍三钱,生姜三钱,苍术三钱,茯苓三钱,防己三钱,大枣四枚。结果:11月6日复诊,上药服六剂,汗出减少,右上肢疼减两手麻木皆减轻,但仍握拳不紧,右臂时感刺痛。仍继服上方增生*芪为八钱。11月20日三诊,汗出已很少,两手麻木明显减轻,左手已能正常握拳,右手仍不能紧握,右臂外侧刺痛减,仍继服上方12剂,诸症已。例5蒋某,女,23岁,病案号。初诊日期年3月1日:右上下肢疼痛、麻木肿胀月余,伴头晕头痛(多在左侧),心悸气冲,手足聂聂动,发则眩冒不能行,大便干,口干思饮,食则腹胀痛,脐上下左右均按痛,舌苔白润,脉沉迟而弦。此病为寒湿偏注,证属少阴太阴合病挟瘀,为桂枝加苓术附大*汤方证:桂枝三钱,白芍三钱,生姜三钱,苍术四钱,川附子四钱，大枣四枚,茯苓四钱,炙甘草二钱,大*二钱。结果:上药服六剂,腿肿痛减,大便如常,但头痛未已。上方去大*,加昊茱萸三钱,服七剂,3月17日复诊时症状已不明显。例6吴某,女,58岁,病案号。初诊日期年4月28日:腰髖肩背酸痛两年多,常有胸闷、心悸、自汗、盗汗、眠差易醒、头晕、膝酸乏力,舌苔白,舌质暗,脉沉弦细。此病为血虚水盛,为厥阴太阴合病,证属柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证：柴胡三钱,桂枝三钱,白芍三钱,茯苓四钱,*芩三钱,花粉四钱,生牡蛎五钱,干姜二钱,当归三钱,川芎二钱,苍术四钱,泽泻五钱,炙甘草二钱。结果:上药服六剂,胸闷心悸、乏力好转,上方加酸枣仁五钱,防己五钱,继服六剂,自汗盗汗睡眠好转。继续加减服用一月余,诸症已。按:从治验案例可看出,胡老治疗痹证有三大特点：第一,注重了辨六经方证,即急性风湿性关节痛,常呈现表实热证,即太阳病,治疗多用葛根加术汤、麻*加术汤、麻杏薏甘汤(如例2)、桂枝加*芪汤(如例4)等。而慢性关节痛,常呈现表虚寒证,治疗多用桂枝加苓术附汤(如例5)、葛根加苓术附汤(如例1)、桂枝芍药知母汤(如例3)、桂枝加附子汤、小续命汤、麻*附子细辛汤、麻黃附子甘草汤等。由此也可看出,古人通过治疗痹痛,总结治疗规律,把表实热证称为太阳病,把表虚寒证称为少阴病,继之把里证和半表半里也分阴阳两类,这便是六经的由来。第二,注重养血利水,例6也是常见的痹证,既见于风寒湿痹,也见于血痹。当血虚时水当相对盛,痹痛久不去主因血虚,故养血同时利水是治疗痹证的重要方法之一。胡老常用当归芍药散加于各适应方药中,当有热时加生地*养血凉血。第三,对于痹证出现的一侧疼痛,常加入小量大*,起活血通络作用,临床确有实效。
仲景辨治痹证刍议（张再良《读解〈金匮〉·专题发挥篇·仲景辨治痹证刍议·页》人民卫生出版社，.10）东汉张仲景所著的《伤寒杂病论》奠定了中医临床辨证论治的基础,一直为后世医家所尊崇。其以六经辨外感热病,以脏腑论内伤杂病,至今影响着中医的临证实际。本文选取《伤寒论》、《金匮》中以关节疼痛表现为主或与此相关密切的病证,从脉因证治的角度展开讨论,以理清仲景辨治痹证的基本脉络,并推源溯流,分析和归纳古今的临证思路和经验,以供同道参考。不当之处,敬请指正。一、病证众所周知,以关节疼痛为主要表现者,当属痹证范围。关于痹,《内经》中已有专篇,其偏重在论,强调外邪的侵袭。而临床的具体证治,始于张仲景。原文中除了湿病、历节、血痹、肾著之外,诸如湿痹、风湿、风痹、周痹等均和骨节疼痛相关,从现代医学的角度则大体与风湿性关节炎、类风湿关节炎、坐骨神经痛、腰肌劳损、痛风、末梢神经炎等疾病相关。现将具体病证分述如下:1.湿病以发热身重,骨节疼烦为主症,以湿邪兼风夹寒,阻滞于肌肉、关节、筋脉为病因。治疗要求注意微汗,既要用汗法驱肌表之邪,又要注意不可大汗伤阳,否则,阳气既伤,失其蒸腾,湿邪亦难驱除。所出方剂有偏于温散的麻*加术汤,偏于凉散的麻杏薏甘汤,益气化湿的防己*芪汤以及温经祛风除湿散寒止痛的三附子汤。因本病既有发热,又有关节疼痛,与太阳病相类,但又不是太阳病,故《伤寒论》、《金匮》中均出现。2.历节以关节的疼痛、肿大、变形、难以屈伸为主症，以外受风寒湿邪,内因肝肾不足或阳气阴血亏虚为病因。《金匮》中治疗偏重于散寒止痛、祛风除湿,而对补肝肾、养气血体现不够。以风湿为主的用桂枝芍药知母汤,以寒湿为主的用乌头汤。后世医家有称本病为白虎病、白虎历节风、鼓槌风、顽痹、旭痹等,都是对本病主症的强调。3.血痹本病以血行痹阻命名,主症为肌肤或肢体麻木不仁,也有如风痹状者,病因乃气血不足,又感受风邪,致使阳气不通,血行痹阻。治疗可用针刺引动阳气,也可用药物通阳行痹,如*芪桂枝五物汤。4.肾著本病以寒湿痹着于腰部(肾之外府)命名,主症为腰中冷,身体重,腰以下冷痛,如坐水中,腹重如带五千钱。以身劳汗出,衣里冷湿,久久得之。本病小便自利,饮食故,提示病虽属下焦,但主要在外。方用健脾温中化湿的甘姜苓术汤。5.少阴身痛证属阳气虚衰而寒湿偏盛。少阴阳虚,不温四肢而见手足寒,阳虚寒湿不化,留滞肌肉关节而见身痛和关节疼痛,此为少阴寒化证表现的一端,方用温经散寒除湿的附子汤。其实《伤寒论》中多处提及身痛,有的属邪闭肌表,营阴郁滞(麻*汤证),有的属气阴两虚,肌体失养(桂枝新加汤证)。临证当注意互相鉴别。二、方药在病证明确的基础上,张仲景讲求汤方辨证。所出方剂,其证详略不一,在理解上往往需要后人以方测证,即通过具体药物的应用,来推测主症、病机和治法。因此,也可以说,一个方证,即代表了一个证型,一首方剂,即代表了一个治法。以下对有关方证用药展开分析,并与后世临床联系,以明证治的脉络。1.麻*加术汤本方为辛温发散的麻*汤加术一味,除麻*汤的本证之外,原文强调“湿家身烦疼”,故临床当以肢体沉重疼痛为主要表现。该方之妙在麻术相配,麻*走表以散寒,白术行里以化湿,所谓“麻*得术,则虽发汗,不至多汗;术得麻*,并可行表里之湿。”1本方利尿作用亦佳,故有报道用于治小儿急性肾炎疗效显著。2.麻杏薏甘汤本方为麻*汤去桂枝加薏苡仁,且全方药量减轻,有轻清宣散之意。其证以“一身尽疼,发热,日晡所剧,”为特征,临床见身痛,无汗,微恶风寒,并有热化之倾向。大剂量薏苡仁以利湿除痹,若便调脾和则生用,便溏脾虚应熟用,肿胀甚而便溏者则生熟合用。临床报道本方加减治疗风湿性关节炎有一定疗效。3.桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤三附子汤可以作为一个整体来考虑,其证“伤寒八九日,”而“不呕不渴,”“大便坚,小便自利,”说明风湿之邪相搏,仍在太阳之表,而无入里化热之虞,证候以身体疼烦,不能自转侧为主,脉象浮虚而涩,病情羁延,已露虚之端倪。在治疗上,与上二方用麻*不同,转以附子为核心,温经助阳,散寒止痛。桂附相配,偏于祛风,术附相配,偏于除湿,此亦可看作临证遣药之先后。甘草附子汤证最重,其“骨节疼烦掣痛”到了“不得曲伸,近之则痛剧”的程度,且有“汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿”等阳气亏虚之证,方以甘草为先,桂枝、白术同用,药量较轻而效用较全。后世治疗风寒湿痹者,均以此方为基础。4.桂枝芍药知母汤本方证为“诸肢节疼痛,身体魁羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐。”强调临床上以身体羸弱消瘦,关节肿大变形弯曲为特征。本方温经发散,祛风除湿,可视为麻*加术汤和三附子汤的合方加味,因风湿偏有热郁,故用知母,凉药之用也可防辛热药的耗散太过,实际上地*、赤芍等均可选用。本方散寒、温阳、清热、化湿、补益等法并用,为后世治疗寒热虚实错杂者树立了典范,目前临床上治疗证情复杂的顽痹多遵此原则组方。5.乌头汤本方证强调了肢节“不可曲伸,疼痛”,寒主痛主收引,显然证属寒湿无疑。以寒痛为甚,故药物又有递进,以乌头易附子,其散寒止痛之效更强。*芪补气,白芍养血,只有气血充足之后,乌头、麻*的镇痛效果才能提高,临证时用虫类搜剔通络镇痛也应注意这一点,若与补养气血药同用,其效更宏。临床报道以本方合*芪桂枝五物汤或以本方加减治疗坐骨神经痛有较好疗效。6.防己*芪汤本方证属风湿,症见“脉浮身重,汗出恶风”,既可有身痛,也可有身肿,一般都伴有小便短少。本方益气化湿利水,对表虚湿停者适宜。若要加重通阳利水之力,《金匮》中又有防己茯苓汤之变。7.*芪桂枝五物汤本方以桂枝汤去甘草倍生姜和营卫调气血,加*芪益气以助血生,以利血行。其外证为“身体不仁,如风痹状”。内证则阴阳气血俱微。本方临床报道用于类风湿关节炎、坐骨神经痛、末梢神经炎、中风后遗症、腰肌劳损等有较好疗效。本方开益气活血法之先,后世的补阳还五汤于此取则,为临床所常用。8.甘姜苓术汤本方温中散寒、健脾除湿,以燠（yù，〈说文〉：热在中也。）土制水的方法来驱除腰部的寒湿,本方以虚寒证治的甘草干姜汤为基础,再加茯苓、白术健脾燥湿,临床上除了用于腰痛、关节疼痛之外,也广泛用于内伤杂证。9.附子汤本方证为少阴病而见“身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉。”由寒湿凝滞于肌肤和骨节所致。方中附子温经散寒止痛,与人参配可温补元阳,与苓术配可健脾除湿,佐芍药和营血而利血痹。本方温经助阳,散寒除湿,对于风湿性、类风湿关节炎属虚寒者为常用之方。10.白虎加桂枝汤(防己地*汤、木防己汤)本方证见于温疟,其表现除“无寒但热”外,有“骨节疼烦,时呕”。本方以白虎清泄,以桂枝温通,现代药理研究证实方中的石膏、知母、桂枝、甘草等有较好的解热、镇痛、镇痉、抗菌或抑菌作用。防己地*汤养血清热,祛风通络,亦为急慢性风湿性关节炎所常用。本方除了防风、防己、桂枝相配之外,关键在重用生地*,以凉血清热。木防己汤中,防己利水,石膏清热,桂枝通脉,人参补虚,临床上也有用本方治疗关节痹痛者。以上数方,虽与有关病证无涉,但可视作仲景对热痹的治法,亦为临床所习用。11.麻*附子细辛汤本方用于太少两感,实际上主要是温经通阳,不但温阳散寒,而且温经除痹。临床运用并不限于少阴兼表证,也不一定非有发热,对反复发作的风寒头痛、齿痛、关节痛等均有良效。12.乌头桂枝汤本方川乌配桂枝治疗寒湿痹阻筋脉。乌头辛热散寒开痹,力峻效宏。桂枝汤辛温,通阳散寒,入营达卫。二者相合,既可散在表之风寒,又可除在里之痼冷,相须相使,其效益彰。从以上的归纳、分析可以看出,仲景以不同的病名提示了这些病证轻重缓急的不同层次,与其相应,在遣方用药上也是层层相扣,有章法可循。仲景在用药上偏于温,以温散、温通、温补见长,但也并非不用寒凉。在治法上强调祛邪,屡用麻*、桂枝、乌头、附子等取效,但也注意扶正,药选人参、*芪等。总之,对关节疼痛类病证的证治框架,仲景已经初步拟就,后世的变化,在药物和治法上虽有许多发展,但大体没有越出这个范围。三、源流《内经》对痹证的传世名言,如:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹也。”“所谓痹者,各以其时重感于风寒湿之气也。”对后世的指导和影响甚大。《内经》对疼痛的机理比较强调寒,寒为主因,寒邪客于经脉中,造成血少、气不通、脉缩蜷绌急、血泣、脉不通。“经脉流行不止,环周不休。寒气入经而稽迟，泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛。”《素问·举痛论》所言痛证十四条,除了一条是热气留于小肠外,余皆主乎寒客。究其病机属气血运行涩滞不畅,但验之临床有在气在血、属虚属实之分。承《内经》所言,仲景治痹主要偏在温散,多用祛风散寒除湿之品。对于《内经》所言风寒湿三气也有从现代医学角度加以观察和分析者,值得我们认真参考。晋唐时期创导内外合治(内服药与针灸、外治药结合)，如《千金要方》提出“针灸攻其外,汤药攻其内。”“针灸之功过于汤药。”外治还有采用熨、熏、洗、敷、贴、摩等方法。宋元明清的医家补充了病机和扩充了方药,宋代《太平圣惠方》、《圣济总录》另立热痹一门,治用生地、升麻、犀角、羚羊角、麦冬、石膏、大*等苦寒之品。宋人更多地运用了虫类药,如蜈蚣、乌蛇、白花蛇、全蝎、地龙等,方如蚕蛾散、咿螂丸(《太平圣惠方》)、麝香丸(《普济本事方》)等。丹溪所述有血虚、血热、血瘀、风、湿、痰等。元代医家王好古强调“通则不痛,不通则痛。”亦提出“不荣则痛。”关于“不荣则痛”。吴澄在《不居集·诸痛》中讲得更具体:“虚劳之人,精不化气,气不化精,先天之真元不足则周身之道路不通,阻碍气血不能营养经络而为痛也。是故水不养木而胁痛,精血衰少而腰痛,真阴竭绝而骨痛,机关不利而颈痛,骨髓空虚而脊背痛,三阴亏损而腿膝痛,此皆非外邪有余,实由肝肾不足所致也。”其实“不荣则痛”的观点,在仲景对历节的辨治中已有体现,当然方药的展开不够,临床上对痹痛呈慢性体弱者尤其应该注意运用。目前临床上不少医家都对痹证的证治积累了相当的经验，他们的治疗经验中多少都贯穿有仲景治痹的治法方药,如焦树德对烶痹治疗的三方(补肾祛寒治汤、补肾清热治汤、补肾强督治烶汤),其基本药物就是桂枝芍药知母汤加熟地、炙山甲、羌独活、骨碎补等,然后再根据寒热虚实进行药物的增损,常用仙灵脾、威灵仙、川断、忍冬藤、络石藤、伸筋草、乳香、没药、地鳖虫、鹿角胶等。谢海洲则将临证要点归纳为:祛邪尤重除湿,治痹勿忘外感,散寒每兼温阳,清热酌增养阴,寒热错杂宜通,气血亏虚从补,久病虫类搜剔,顽痹谨守温肾。可谓句句中肯,其中对仲景有继承也有发展,堪为临证指南。
记载有四肢疼痛的条文（《经方医学》）《伤寒论》
太阳病第20条四肢微急,难以屈伸者(桂枝加附子汤)第35条身疼,腰痛,骨节疼痛(麻*汤)第38条身疼痛(大青龙汤)第6条身疼痛(桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤）第91条身疼痛者(桂枝汤、四逆汤)第条以节烦疼(柴胡桂枝汤)第条身体疼烦(桂枝附子汤、去桂加白术汤)第条骨节烦疼(甘草附子汤)少阴病第条身体痛,…骨节痛(附子汤)第条四肢沉重疼痛(真武汤)霍乱第条身疼痛(五芩散、理中丸)《金匮要略》痉湿暍病脉证第二第21条身烦疼(麻*加术汤)第22条一身尽疼(麻*杏仁薏苡甘草汤)。第24条身体疼烦(桂枝附子汤、白术附子汤)第25条骨节疼烦(甘草附子汤)疟病脉证并治第四第4条骨节疼烦(白虎加桂枝汤)中风历节病脉证并治第五第12条诸肢节疼痛(桂枝芍药知母汤)第14条不可屈伸,疼痛(乌头汤)第17条百节疼痛(《千金》三*汤)血痹虚劳病脉证并治第六第15条四肢酸疼(小建中汤)五脏风寒积聚病脉证并治第十一第16条腰以下冷痛(甘草干姜茯苓白术汤)水气病脉证并治第十四第29条身疼重,烦躁(桂枝加*芪汤)除上述处方外,上述下划线（加粗）的处方也常用于痹证。另外,越婢汤、越婢加术汤、桂枝工越婢一汤等处方也可用于“热痹”、“湿热痹”。
论方意,《温病条辨》中的三仁汤(杏仁、半夏、滑石、薏苡仁、通草、白豆蔻、淡竹叶、厚朴)和宣痹汤(防己、杏仁、滑石、薏苡仁、连翘、山栀子、半夏、赤小豆皮、蚕砂)与麻杏薏甘汤相近。《活人书》中的白虎加苍术汤为白虎汤的加减方,可用于治疗湿热痹。
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本文部分来源：《医师定期考核学习材料》、《中国百年百名中医临床家丛书.经方专家卷.胡希恕》、《读解〈金匮〉》、《经方医学》
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