一病者,年37岁。素体阳虚,肥胖多湿,春夏之交,阴雨缠绵,适感冷风,而病风湿。症见:头痛恶风,寒热身重,肌肉烦疼,肢冷溺涩。诊断:脉弦而迟,舌苔白腻兼黑,此风湿相搏之候,其湿胜于风者,盖阳虚则湿胜矣。疗法:汗利兼行以和解之,用桂枝附子汤,辛甘发散为君;五苓散辛淡渗剂为佐,仿仲景徐徐微汗,则风湿俱去,骤则风去而湿不去也。处方:桂枝3克、茯苓18克、苍术3克、炙甘草克、淡附片3克、泽泻4.5克、秦艽3克、生姜3克、大枣3克。效果:1剂微微汗出而痛除,再剂肢温不恶风,寒热亦止。继用平胃散加木瓜、砂仁,温调中气而痊。《全国名医类案》
论:脉弦而迟,弦为木陷,迟为脏寒,舌黑为水寒阴盛。也是外寒伤寒,内感湿盛,湿寒相抟,则为湿痹。桂枝附子汤,双解湿寒。
7肩关节疼痛——张荒生医案患者,男,48岁。右肩关节疼痛1年,加重3天。患者长期骑电动车,常感双膝及肩关节疼痛畏寒,近1年来症状加重,右肩关节较甚,活动稍有受限,遇阴雨天则疼痛难忍。曾经口服中药及针灸治疗,症状可以缓解,每因天气变化而病情反复。3天前,因天气炎热,患者夜间开空调入睡,右肩外露当风,导致疼痛难耐,活动显著受限,动则痛剧。患者鼻塞,微恶风寒,胃纳欠佳,面色?白,舌淡红,苔白润滑,脉浮紧,重按无力,诊断为风寒湿性关节炎(风寒痹阻),处方:桂枝15g,炮附子10g,羌活10g,防风10g,威灵仙15克,炙甘草10g,大枣4枚,生姜3片。服用5剂后,患者疼痛减半,精神食欲转佳,予以上方加减化裁,继服7剂而愈。《经方治痹》
论:活动受限,即是不可转侧之义。阴雨天加重,阴雨天还不可发汗。面色?白,是有内寒木枯之象,脉浮紧,浮为血分之寒也,紧为伤寒之外闭,重按无力者,此为内虚内寒之义。羌活通经解肌,防风行经络之湿,桂枝和解内外之寒,附子温血分之寒。
说一下身体疼这个症,寒性收缩,所以伤寒,筋脉束迫,而身体疼。伤寒表实麻*汤证的身体疼,此是伤于外寒,而附子汤证的身体疼,此是伤于内寒。所以痹证的身体痛,用桂枝附子汤,是桂枝辛温解外寒,附子大热温内寒。师解附子温血分之寒,就是扶阳之意。内寒则血寒,内寒则湿盛,一有外感,皮毛窍闭,则为湿痹之证。
8寒湿腰痛——赖良蒲医案曾某,女,37岁,萍乡人。症状:年孟夏,腰部酸痛,不能俯仰,右肩左腿作冷,脉象沉迟,舌苔薄白。论断:寒湿袭于经络,着于肾则腰痛,阳不布达,故肩腿作冷。疗法:议用扶阳温经,驱寒祛湿之法,以桂枝附子汤加味主之。附片三钱,桂枝二钱,苍术三钱,独活二钱,白芍二钱,炙甘草二钱,红枣四枚,生姜三钱。
四剂好转,改投肾着汤十剂而愈。(《蒲园医案》)
医案解要:本案为寒湿腰痛。脉沉迟,舌苔薄白为寒湿之象。肩腿冷痛为寒湿着于经络,阳不布达所致。腰为肾之府,寒湿着于腰部故腰部疼痛。用附子辛甘大热,温肾助阳;用桂枝汤,解肌祛风,调和营卫;用苍术独活祛风除湿。《经方名医验案》
论:,腰为肾腑,肾虚寒盛而木陷,所以腰部酸痛。阴凝而气滞,所以不能俯仰,此也是不能转侧之义。沉迟为阴盛脏寒,所以冷痛。桂枝附子汤,温内寒而通经气。
9坐骨神经痛——万生友医案患者,女,5岁。久患风湿痹证,先是右侧腰腿痛,经治虽渐好转,但又出现左侧腰腿冷痛而拘急,天气冷时加剧,入暮尤甚,以致夜不能寐。近3个月来,腰腿冷痛月甚,且左腿有麻痹感,终日卧床,不能久坐,步履艰难,需人扶持,行走时左下肢跋(辟足bi)呈侧弯状,舌淡苔白,脉象细弱。投以桂枝附子汤加味:桂枝10g,熟附子10g,白芍15g,炙甘草10g,生姜3片,大枣5枚,白术15g。服上方3剂,每次药下须臾,即感全身温暖而微汗,腰腿痛稍见减轻,痛点游走,守上方加桑寄生30g、独活10g、防风10g、*参15g。再服二诊方5剂,每次服药后反应如前而汗出较多,白天腿痛明显减轻,入暮仍感痛甚,守一诊方加重白芍为4g,大枣为10枚,更加当归15g、鸡血藤15g、五加皮10g、威灵仙10g。再服三诊方5剂,腰腿痛续减,左腿麻痹解除,脚力渐增,能骑自行车。又服上方5剂,腿力更增,能够行走米左右,白天腰腿痛很轻微,但入暮痛较明显,下半夜尤甚,守上方再进5剂。由于月经来潮,而腰腿痛甚,守上方加重当归为4g,白芍、鸡血藤、大枣各为30g,甘草为15g,更加桑寄生30g,独活、防风各10g。再服上方0剂,左腰腿痛渐除。最后仍守上方加*芪、杜仲、续断、山药、狗脊等,更进0剂而痊愈。
按:治疗风寒湿邪侵犯肾之外府而内伤肾之中脏的腰痛症,采用桂枝附子汤加味,以扶阳祛散风寒湿邪获得良效。桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤和甘草附子汤皆可治疗伤寒风湿为患的疾病,只不过是表里病机各有偏重而已,从临床实际来看,三方时可合用,万氏临证常用桂枝汤加术、附治疗,疗效满意。王鱼门.万友生医案选[M].北京:中国中医药出版社,:67-69.《经方治痹》
论:阴凝气滞,所以冷痛而拘急。阴盛内寒,所以天冷时加剧,痹证疼痛,导致难以入眠。脉细弱者,血分之寒也。桂枝附子汤加味,扶阳抑阴,通经止痛也。
10坐骨神经痛——权依经医案王某,男,5岁。通渭城关公社社员,年5月6日就诊。患者右下肢疼痛,不能着地,屈伸时疼痛加剧,由臀部沿下肢后外侧放射性疼痛,疼痛剧烈时患者哭啼难忍。与气候无关。舌淡红,苔薄白,脉浮弦。方用桂枝加附子汤治疗:
桂枝9克,生姜9克,炙甘草6克,附子片3克,白芍9克,大枣4枚。开水煎分次服。剂。
二诊:服上方1剂后,疗效不明显,仍疼痛难忍。故改用桂枝附子汤:桂枝1克,生姜9克,炙甘草9克,附子片9克,大枣4枚。开水煎分次服。剂。
三诊:患者服上药剂后痛止,下肢活动自如。停药观察数月,再未复发。(权依经.古方新用.兰州:甘肃人民出版社,:)
按:本病缘由风湿留着肌肉关节而起。初用桂枝加附子汤治疗,因方中白芍酸寒,助湿抑阳,病不少减。后改用桂枝附子汤,去芍药之阴凝,加大桂枝、附子用量散寒祛湿,剂痛止。考桂枝附子汤与桂枝去芍药加附子汤药味相同,但因两方中桂枝、附子用量不同,所以就变成了功能、主治各不相同的个方剂。前者适用于卫阳不足、寒湿留着的风寒痹证,后者适用于胸阳不足,表邪未罢的中风兼证。前者以身体疼烦、不呕、不渴、无表证,脉浮虚而涩为主要指征;后者以发热恶寒、头痛、自汗、胸闷为主要指征。《古方新用》《经方临证集要》《经方直解》
论:不能着地,也是不能转侧之义。坐骨神经病,也是典型的湿痹之证,一动即痛,很形象。也是阴凝气滞,所以疼痛难忍。这也是桂枝附子汤加味,确切的说是桂枝加附子汤。
芍药甘草汤对比桂枝甘草汤,就知道,为什么不用芍药了。芍药行血疏木,而附子暖血通经。桂枝甘草汤,升清阳之郁陷也。此是内寒,导致的血寒,阴凝而气滞,又不是血郁不行,所以不用芍药。而用桂枝温通,附子温经暖血,桂枝通经行阳。*师解附子暖血,是有道理的。
11强直性脊柱炎——王付医案患者,男,9岁。5年前因腰背疼痛,诊断为强直性脊柱炎,近年来胸背腰疼痛而影响正常行走。刻诊:颈、背、胸、腰、髋疼痛沉重,恶风寒,口淡不欲饮水,大便溏,舌质淡红,苔薄略*,脉沉。辨为寒湿阳虚夹热证,其治当温阳益气、逐寒止痛,给予乌头汤与桂枝附子汤合方加味,药用:
麻*10g,*芪10g,生川乌6g,生草乌6g,桂枝1g,附子15g,生姜10g,石膏15g,生天南星1g,白芍4g,地龙1g,大枣1枚,炙甘草10g。1剂,第1次煎煮50分钟,第次煎煮30分钟。二诊时,患者疼痛略有减轻,又以前方继续服用近80剂后,患者疼痛解除。
按:根据颈、背、胸、腰、髋疼痛沉重、恶风寒的症状辨为寒湿,再根据舌质淡红、苔薄略*辨为寒夹热,以此选用乌头汤与桂枝附子汤合方加味。方中生川乌、生草乌、附子、桂枝温阳逐寒,通络止痛;生天南星温阳化痰,通络止痛;麻*、生姜发汗通经,散寒止痛;白芍活血补血,缓急止痛;地龙通络化瘀;石膏兼清郁热,并防温燥药伤阴;*芪益气固表补虚;大枣、甘草益气和中,顾护脾胃。王付.乌头汤合方应用札记[J].辽宁中医杂志,,37(11):40-41.《经方治痹》
论:疼痛而影响行走,这也是不能转侧。痹证因寒而凝,寒性收缩,所以恶寒风寒。痹证,大便溏而脉沉,此为内寒。本案不加石膏也行。
温燥药,不会伤阴。而热燥病,会有伤阴。
1强直性脊柱炎——王付医案寒湿阳虚痹证
刘某某,女,岁,学生,年1月16日初诊。主诉:因3年前医院检查,经检查诊断为强直性脊柱炎,几经住院及门诊治疗,多次服用中西药,但未能有效控制疼痛,在校读大学的一年来因胸背腰经常疼痛而前来诊治,据诉其弟弟、其母亲亦有关节疼痛病史。刻诊:背部、胸部、腰部、胯部疼痛沉重,恶风寒,口淡不欲饮水,时有大便溏,月经量少、质地清稀,舌质淡、苔薄稍腻,脉沉。
中医辨证:寒湿阳虚痹证。治疗原则:温阳通经,益气补虚,逐寒止痛。治疗方剂;桂枝附子汤与乌头汤合方加味。
桂枝1g,制附子15g,生姜10g,大枣1枚,炙甘草10g,麻*10g,*芪10g,生川乌6g,生草乌6g,生天南星1g,白芍4g,地龙1g,蜂蜜0mL。
1剂,第1次煎50分钟,第次煎煮30分钟,每日1剂,每剂分3次服。
二诊:疼痛略有减轻,又以前方1剂继服。
三诊:疼痛又较前有好转,又以前方治疗1剂。之后,复以前方治疗50余剂,疼痛解除。复以前方变汤剂为散剂,每次6g,每日次服,以巩固治疗3个月。随访1年,疼痛未再复发。
按语:王付老师还诊治一例强直性脊柱炎患者,误用附子剂量的案例,此患者是一名学生,患有强直性脊柱炎多年,生活异常痛苦,在王老师讲课的教室里,他都是站在后面的墙根处听课,因为他的后背已变成了弓形,坐在座位上不舒服。患者平素后背及腰骶部异常疼痛,穿衣服困难,后背怕冷。因为听课就找到了王老师诊治,老师就开了乌头汤加味6剂,方中生川乌10g,嘱咐其煎煮50分钟。患者连续服用3剂后感到没有什么明显的改变,家人又不是特别关心他,导致患者情绪很悲观,于是就把剩余的3剂药放在一起煎煮服用,服用完就上床睡觉了,这样患者1剂药服用了几十克的川乌,结果患者一直睡到第二天下午才醒来(考虑是川乌中*的原因),患者醒来之后感到自己穿衣服很顺利,不像以前那么困难,后背疼痛似乎消失了,感觉从没有过的轻松。从此例患者倍量服用生川乌出现中*反应的案例中,我们可以看到生川乌的确是治疗强直性脊柱炎的无上良药,是值得临床中医师高度重视的,应该将此药的优势广泛服务于患者。特记于此,以勉同道。《王付经方医案》
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